Resumen
Las fracturas acetabulares representan un desafío significativo para los cirujanos ortopédicos debido a la compleja anatomía y la necesidad de una reducción precisa para restaurar la congruencia de la articulación de la cadera.
Este artículo revisa el manejo quirúrgico de estas fracturas, con un enfoque particular en el papel de los sistemas de fijación posterior. Se discuten las vías de abordaje quirúrgico relevantes, las técnicas de fijación que utilizan placas y tornillos modernos, y los resultados clínicos, destacando la importancia de lograr una fijación estable para facilitar la movilización temprana y minimizar las complicaciones.
Introducción
Las fracturas acetabulares son lesiones graves, a menudo resultado de traumatismos de alta energía como accidentes de tráfico o caídas desde altura. Estas fracturas interrumpen el anillo pélvico y, lo que es más importante, la superficie articular de la articulación de la cadera.
Los objetivos principales del tratamiento quirúrgico son lograr una reducción anatómica, restaurar la congruencia articular y proporcionar una fijación estable para permitir la movilización temprana y el soporte de peso. El fracaso en la consecución de estos objetivos puede provocar complicaciones importantes, como artritis postraumática, dolor crónico y deterioro funcional.
Si bien los abordajes y las estrategias de fijación anteriores han sido bien establecidos, esta revisión se centra en el papel y las técnicas en evolución de los sistemas de fijación posterior en el manejo quirúrgico de las fracturas acetabulares.
Anatomía Quirúrgica y Clasificación de Fracturas
Una comprensión profunda de la compleja anatomía tridimensional del acetábulo es crucial para una planificación quirúrgica eficaz. El acetábulo se divide tradicionalmente en columnas anterior y posterior, así como en paredes anterior y posterior.
El sistema de clasificación de Judet-Letournel es el sistema más utilizado para describir los patrones de fractura acetabular, proporcionando un marco para la toma de decisiones quirúrgicas. Las fracturas de la pared posterior y de la columna posterior son patrones comunes que se encuentran, a menudo requiriendo abordajes y fijación quirúrgicos posteriores.
Abordajes Quirúrgicos Posteriores
Varios abordajes quirúrgicos posteriores proporcionan acceso al acetábulo. La elección del abordaje depende del patrón de fractura, la ubicación de los fragmentos principales y la familiaridad del cirujano. Los abordajes posteriores comunes incluyen:
- Abordaje de Kocher-Langenbeck: Este abordaje proporciona una excelente exposición de la pared posterior y la columna posterior.
- Abordaje iliofemoral extendido: Este abordaje se puede utilizar para fracturas más complejas que involucran elementos tanto anteriores como posteriores, pero se asocia con mayores tasas de complicaciones.
Técnicas de Fijación Posterior
La fijación posterior de las fracturas acetabulares tiene como objetivo restaurar la integridad de la columna y la pared posterior, que son críticas para la estabilidad de la articulación de la cadera. Las técnicas de fijación contemporáneas utilizan:
- Placas de contorno anatómico: Las placas precontorneadas están diseñadas para adaptarse a la curvatura específica del acetábulo posterior, proporcionando una fijación estable y minimizando la necesidad de un extenso contorneo intraoperatorio.
- Tornillos de tracción: Los tornillos de tracción se utilizan para comprimir los fragmentos de fractura, promoviendo la curación ósea.
- Orientación de los tornillos: La longitud y la orientación adecuadas de los tornillos son esenciales para evitar la penetración intraarticular y el daño a los tejidos blandos circundantes.
Papel de las Placas Bloqueadas
Las placas bloqueadas se han vuelto cada vez más populares en la fijación de fracturas acetabulares, particularmente en casos con hueso osteoporótico o fracturas conminutas. Las placas bloqueadas proporcionan estabilidad angular, reduciendo el riesgo de aflojamiento de los tornillos y mejorando la resistencia de la fijación. Pueden ser especialmente beneficiosas en las fracturas de la pared posterior, donde la columna posterior puede estar comprometida.
Resultados y Complicaciones
El tratamiento quirúrgico de las fracturas acetabulares puede conducir a buenos resultados funcionales cuando se logra la reducción anatómica y la fijación estable. Sin embargo, pueden ocurrir complicaciones, que incluyen:
- Artritis postraumática: Esta es una complicación importante a largo plazo, a menudo relacionada con una reducción inadecuada de la superficie articular.
- Lesión nerviosa: El nervio ciático está en riesgo durante los abordajes quirúrgicos posteriores.
- Infección: La infección puede provocar una morbilidad significativa y puede requerir una cirugía adicional.
- Osificación heterotópica: La formación de hueso en los tejidos blandos puede limitar el movimiento de la cadera.
Recomendaciones Actuales y Direcciones Futuras
Las recomendaciones actuales enfatizan la importancia de:
- Planificación preoperatoria precisa: Utilizando tomografías computarizadas con reconstrucción 3D para comprender el patrón de fractura.
- Técnicas mínimamente invasivas: Cuando sea apropiado, para reducir el daño de los tejidos blandos.
- Fijación estable: Utilizando implantes y técnicas apropiadas para lograr una fijación rígida.
La investigación futura puede centrarse en:
- Mejorar el diseño de los implantes: Para mejorar la fijación en patrones de fractura desafiantes.
- Desarrollar abordajes menos invasivos: Para minimizar aún más la morbilidad quirúrgica.
- Identificar factores pronósticos: Para predecir mejor los resultados y adaptar las estrategias de tratamiento.
Conclusión
El manejo quirúrgico de las fracturas acetabulares, particularmente aquellas que involucran el acetábulo posterior, requiere una comprensión profunda de la anatomía, una técnica quirúrgica meticulosa y el uso de sistemas de fijación apropiados. Los sistemas de fijación posterior, incluidas las placas de contorno anatómico y las placas de bloqueo, desempeñan un papel crucial en el logro de una fijación estable y la optimización de los resultados del paciente. La investigación continua y los avances en las técnicas quirúrgicas y el diseño de implantes son esenciales para mejorar aún más el tratamiento de estas complejas lesiones.